認定病理技師試験に役立つ要点・解説ノート

病理検査、精度管理（ISO 15189）、がんゲノム医療、医療安全管理、および関連する診療報酬・病理標本作製技術についての学習ノートをまとめました。
本文では、ノートに記載されている手書きテキストの完全な文字起こしと、各項目の理解を深めるための専門的な解説をセットで掲載しています。

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1. ISO 15189・認定病理技師・肺癌（T分類 / BRAF）

【テキスト化】

病理の ISO 15189 ・QMSの基本原則―責任と権限を明確にする 全員が各自の責任を認識する ―手順書に従う、自らルール遵守 ―PDCAサイクル回して改善努める ―再発防止を構築する 認定病理技師制度導入により期待出来る効果 ① 精度の高い病理技術が提供される事による国民医療への貢献 ② 標準化された病理技術習得による医療の均てん化 ③ 病理組織標本作製の質の向上に伴う病理診断の向上 ④ 病理部門の安全確保 ⑤ 医療事故防止 ⑥ 認定病理技師のスキルアップ、キャリアアップ 肺癌 ・T1a 1〜2 ・T1b 2〜3 ・T1c 3〜5 ・T4は 7cm超える＋隣接臓器浸潤あり 肺癌の BRAF ・腺癌が最多（1〜3％） ・喫煙者が多い ・acinar predominant typeに多い ・ダブラフェニブ

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2. 病理解剖手法・HER2判定・ゲノム用語・医療機関指定

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・解剖の一括摘出法 ①長所：短時間で終わる 臓器の相互関係が保持出来る ②短所：臓器を塊で取り出すので重い ・解剖の個別臓器摘出法 ①長所：各臓器の病変を見れる ②短所：臓器の相互関係は不明瞭 ・開頭操作 ①皮弁切開 ②頭蓋骨を切離 ③硬膜の切開 ④脳脊髄液を採取 ⑤嗅神経と視神経 ⑥内頸動脈と下垂体柄 ⑦脳神経切断して小脳テントを切開する Her2 2+ ・3+―強陽性が10％以上（強い） ・2+：陽性が10％ ───> FISH Her2/CEP17 ≧ 2.0 で ＋ ・1+ ・0 ｝対象外となる BR ・PARP阻害薬 ― BRCA1/2 ゲノムに関する用語 ・SNV―ゲノム塩基配列中に認められる1塩基が変異した型（塩基配列中の一塩基多型） ・CNV―塩基のコピー数 ・マイクロサテライト不定性―ミスマッチ修復機構の変異 ・コンパニオン―ALKとROS1遺伝子陽性の肺癌 ・TMB―遺伝子変異量（多いと発症しやすい） 癌ゲノム中核拠点病院〜12カ所 がんゲノム医療拠点病院〜33カ所 がんゲノム医療連携病院〜161カ所

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3. コンパニオン診断・致癌要因・医療安全・マネジメント

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コンパニオン診断 ・FFPEから行われる ・手法―IHC, ISH, PCRで行われる ・免疫染色法、試薬方法、機器が定められる ・遺伝子解析は試薬、方法、機器が定められる 癌の要因 ①外因―スモーキング（化学） 放射線、紫外線（物理的） ウイルス（生物的） ②内因―遺伝子の異常が病的状態に導く ・転座して変異して DNAが増えて蛋白増えた ・点変異―タンパク質の性質変化 ras, EGFR, ret, myc, kit, BRAF ・遺伝子増幅―蛋白の発現が増える myc, Her2, erb, sam ・染色体転座―蛋白の性質変化―EWS, PDGFR ―蛋白の発現が増える―bcl 患者安全―アクシデントの発生の防止と影響の回復を最大限にする ・医療ヒヤリ―患者の身体医療事故から守ること ・医療事故―医療の全過程において発生する人身事故 医療従事者の過失、過失の有無を問わない ・医療過誤―スタッフが医療行為において医療の原則に違反して患者に被害が発生した行為 ・危機管理（クライシスマネジメント） ・脅威に対する管理 ・緊急対応・緊急処置 ・事故や事件による影響を最小限に抑えること ・リスク管理（リスクマネジメント） ・これから生じる危険に対して事前に対応すること ・是正処置（再発防止） ・予防処置（未然防止） ・ヒューマンエラー―人の起こした行動 人間特性と環境要因 ①認知の ②判断の ③行動の ヒューマンエラー予防策 ①作業工程への対策 ②作業者自身への対策 ③方針と管理への対策 再判断・作業（照合）を完全自動化 リスクマネジメントの進め方 ①本質におけるリスクの抽出 ②本質におけるリスクの評価 病理業務でのアウトカム ①適切な検体が採取され ②適切な診断が行われ ③適切な診断結果が伝えられ ④適切な治療が提供されること （適切な医療が継続されること） 品質改善の評価 ①ストラクチャーの評価 ②プロセスの評価 ③アウトカムの評価 PDCAのSTEP Plan―問題を明確にする ①チームを作る（多職種でのチーム編成） ②現状を把握する ③目標を設定する ④原因を考える ⑤対策計画を立てる Do―対策の実施 C―効果の確認 A―成果の定着・成果が出ない時の対応

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4. ISO 15189の構造・品質マネジメント・精度管理

【テキスト化】

ISO 15189 ・1章：適用範囲 ・2章：引用規格 ・3章：用語と定義 ・4章：管理上の要求事項 ・5章：技術的要求事項 病理の認定完了 ①病理標本作製 ②電顕 ③IHC ④術中迅速診断と細胞診断 ⑤細胞診断 ⑥Her2とALK ⑦病理診断 ISO 15189認定病理の品質マネジメント ①受付から診断までのトレーサビリティ ②人的バラツキの収束 ③作業環境の最適化 ④試薬、機器、温度などの徹底した記録 ⑤確実な精度管理の実施と記録の保管 ⑥不適合に対する確実な是正策と予防策 ・精度管理―定期的に測定しておかないといけない 一定の間隔でレビューしておかないといけない トレンドが認められた場合、是正処置が講じられ、記録しないといけない 朝の精度管理 ───> 異常（各担当者） 毎月の内部精度管理テストの報告 ───> 技術管理者（主任・技師長） ・試薬・消耗品の記録 ①試薬または消耗品の識別 ②製造業者、ロットNo. ③供給者と製造者の連絡先 ④受領日、期限、使用開始日、業務使用から外れた日 ⑤受領の状態 ⑥製造業者の指示 ⑦使用に関する最初の適合性の記録 ⑧継続して適合していることを確認する記録 ※検査の使用前に性質と仕様が検証されていなければならない

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5. 遺伝子検索（ALK/PD-L1/ROS1/EGFR）・安全機器・テレパソロジー

【テキスト化】

ALK融合遺伝子（肺） ・腺癌、腺鱗癌成分を含む症例がALK融合遺伝子の検査対象 ・同一腫瘍内でEGFR陽性とALK陽性は共存しない ・若年発生傾向があり、非喫煙者の女性に多い ・陽性部位…細胞質 ・FISHでは50個以上の細胞が必要 ・クリゾチニブとアレクチニブ ・スコア3―80％以上＋陽性 ・スコア2―80〜50％―境界域 ・スコア1―50〜0％―境界域 ・スコア0―陽性細胞なし―陰性 ・クリゾチニブ以外の判定薬（コンパニオン）指定の標準に合致した時間判定の加算の取れない PDL-1検査（肺） ・non small ───> ペムブロリズマブ（キイトルーダ） ───> アテゾリズマブ ・判定―100個以上の細胞が必要 Posi-con -- 2+の細胞数が70％以上 neg-con -- 1未満かつ70個以下 ・陰性―細胞膜が染まる細胞は1％未満 ・3〜5μm CCR4 ・モガムリズマブ ROS1遺伝子融合（肺） ・クリゾチニブ ・非小細胞癌の1〜2％ ・若年・女性・非喫煙者に多い ・RT-PCR法 EGFR遺伝子変異（肺） ・EGFR遺伝子変異は日本人の肺癌の半数に認められる ・ゲフィチニブ（イレッサ） ・非小細胞癌 がんゲノム中核拠点（連携）病院の条件 ・遺伝子パネル検査について 1）外部機関による技術能力について施設認定を受けた臨床検査室を有する事 2）第3者認定を受けた病理検査室を有すること 腫瘍検体について明文化されており、「ゲノム診療用病理組織取扱規定」に従った処理が適切に記録されること ・スタッフ 1）常勤の病理医が1名以上配置されること 2）病理検体の取扱に関する高い専門性を有する常勤技師が1名以上配置されること クリーンベンチ ・クリーンベンチは無菌環境で無菌物を扱う目的 ・感染物・毒物・揮発性物質は使えない ───> 安全キャビネットを使用する テレパソロジー構成要素 1）画像取り込み装置 2）画像保存システム 3）通信回線 4）画像ビュワーソフトウェア 5）画像表示装置

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6. 診療報酬区分・がん遺伝子・解剖資格

【テキスト化】

病理標本作製（860点） ①1臓器の区分 ・気管支と肺 ・食道 ・胃と十二指腸 ・小腸 ・盲腸 ・上行〜下行 ・S状結腸 ・直腸 ・子宮頸部と体部 ②セルブロック法 ・悪性中皮腫を疑う患者 ・病理標本作製が困難な肺癌、胃癌、大腸癌、卵巣癌、リンパ腫に対して穿刺吸引した検体からセルブロック作った時に算定 カルテと明細書に医学的理由を記載する 診療報酬第13部 ＜節＞ 第一節＜病理標本作製＞ ・N000：病理組織標本作製 ・N001：電子顕微鏡病理標本作製 ・N002：免疫染色 ・N003：術中迅速病理と細胞診 ・N004：細胞診 ・N005：遺伝子標本作製とか ALK, Her2, PDL-1 第二節＜判断料＞ ・N006：病理診断料（組織520点、細胞200点） （加算） （悪性腫瘍の加算） 置換… P53とRAS 欠損… P53 増幅… Her2 転座… bcr/abl ・コンパニオン診断―がんに関連する1つの遺伝子 ・がんゲノムプロファイリング検査―がんに関連する複数の遺伝子 FFPEは作ってから3年以内 腫瘍率 − 20％以上 切片 − 10μm × 5 総DNA − 20ng/μL 以上 ・がん遺伝子―KRAS, EGFR, Her2, RET, KIT ・がん抑制遺伝子―RB, P53 ・従来の抗がん剤… DNA合成期、分裂期阻害 ・バイオマーカー：正常なプロセス、病態に対する薬理学的な反応の指標として客観的に測定・評価される項目 by FDA ・Her2のFISH ・Her2はIHC法で2+の時はFISH・DISHでの再検査が必要となる。FISHで増幅信号を認めて陽性となる。 Her2 FISH法では Her2/CEP17比 ≧ 2.0 を陽性とする 解剖資格の要件 ①20体以上の解剖経験のある人 ②医師・歯科医師以外…病理、法医学の講師と同等の能力があり、5年以上解剖に関する教育、研究に従事し50体以上の解剖経験を有する者

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7. 病理組織環境・危険物管理・分子標的治療薬・WSI

【テキスト化】

病理環境のリスクアセスメント ①化学物質などの危険性・有害性の特定 ②リスクの積もり ③リスクの低減内容の特定 ④リスクの低減措置の実施 ⑤リスクアセスメント結果の労働者への周知 劇物の廃棄方法 ・クロム―還元沈殿法 ・硝酸銀―沈殿法 消防法 ・酸化性固体 ・可燃性固体 ・自然発火性物質 ・引火性液体 ・自己反応性物質 ・酸化性液体 ★火災を予防し身体及び財産を保護する ・危険物の取扱いの規制 ・指定量の 1/5 〜 1 の時は規制対象となり最寄の消防署へ届出を行う 有機溶剤 ・主任者 ───> 有機溶剤作業主任者より選出 ・作業環境 ───> 6カ月に1回 ───> 3年保存 ・健診―6カ月に1回、5年保存 ・女性労働基準規則 ・キシレン―50ppm 特定化学物質 ・主任者 ───> 特定化学物質作業主任者より選出 ・作業環境 ───> 6カ月に1回（30年保存） ・健診―6カ月に1回、30年保存 ・クロロホルム ───> 第2類の特別有機溶剤 ・ホルムアルデヒド―0.1 ppm ・CNV―コピー数多型 ・SNV―一塩基多型 ・INDEL―挿入欠失 ・cell free DNA の測定 ・血液、髄液、尿を利用 ───> 組織が取れない時有効 ・頻繁なサンプルで診断可能 ・選択バイアスがない ・モニタリング可能 ・1細胞あたりのDNA量―6pg ・1細胞あたりのRNA量―20pg ※従来の抗がん剤は細胞毒性に対して細胞毒性を示すよう設計されており副作用が強い ・特定分子の発現 ───> 免疫染色 ・特定分子の異常 ───> 遺伝子解析 分子標的薬の組み合わせ ・乳癌―タモキシフェン―ER PR--IHC ・乳癌―トラスツズマブ―Her2--IHC, FISH ・肺癌（non-small）―ゲフィチニブ―EGFR--遺伝子 ・白血病―イマチニブ―Ph1--染色体 ・GIST―イマチニブ―Ph1--C-kit--IHC ・大腸癌―セツキシマブ―EGFR--IHC ・大腸癌―Panitumumab―k-ras, BRAF--遺伝子 ・胃癌―トラスツズマブ―Her2--IHC, FISH ・肺non-small―クリゾチニブ―ALK--IHC, FISH ・メラノーマ―ベブラフェニブ―BRAF--遺伝子 ・肺non-small―Pembrolizumab―PDL-1--IHC ・肺non-small―クリゾチニブ―ROS1--mRNA